Antivitamines K et légumes verts en cétogène : pourquoi l’INR décroche, et quoi faire

Un lecteur sous antivitamine K nous écrit qu’il a démarré le cétogène un lundi, et que son INR est passé de 2,6 à 1,4 en dix jours. Il n’avait rien changé à son traitement. Il avait simplement remplacé le riz et les pâtes par des épinards, du chou kale et des brocolis, c’est-à-dire par les aliments les plus riches en vitamine K1 de l’alimentation courante. Ce scénario est prévisible, il est documenté, et il se gère à condition d’en parler à son médecin avant de changer d’assiette. Si vous êtes sous antivitamine K, ne modifiez ni votre traitement ni votre alimentation sur la base de cet article : parlez-en à votre médecin traitant ou à votre cardiologue.

L’essentiel

• Les antivitamines K bloquent le recyclage de la vitamine K. Plus d’apport alimentaire, moins d’effet anticoagulant, donc INR qui baisse.
• Les légumes verts à feuilles, piliers du cétogène, sont les aliments les plus riches en vitamine K1.
• La recommandation officielle n’est pas d’éviter ces aliments, mais de maintenir un apport régulier d’un jour à l’autre.
• Un essai randomisé sur 70 patients a montré qu’une supplémentation quotidienne de 150 µg de vitamine K1 améliorait la stabilité de l’INR chez des patients instables. Il ne s’agit pas d’une autorisation d’automédication.
• Depuis le 1er décembre 2018, la fluindione ne peut plus être utilisée en initiation de traitement en France, sur décision de l’ANSM.

Le mécanisme, en une phrase

Les antivitamines K inhibent l’enzyme qui régénère la forme active de la vitamine K dans le foie. Sans ce recyclage, la synthèse des facteurs de coagulation II, VII, IX et X est ralentie, et le sang coagule moins vite. L’INR mesure ce ralentissement.

La conséquence pratique découle directement du mécanisme : tout apport supplémentaire de vitamine K par l’alimentation fournit au foie de la matière première neuve, restaure partiellement la synthèse des facteurs, et fait baisser l’INR. À l’inverse, un apport qui s’effondre fait grimper l’INR, avec un risque hémorragique.

En France, trois molécules sont concernées : la warfarine, l’acénocoumarol et la fluindione. Cette dernière fait l’objet d’une restriction : depuis le 1er décembre 2018, elle est contre-indiquée en initiation de traitement anticoagulant et réservée à la poursuite chez les patients déjà stabilisés, en raison d’un risque immuno-allergique plus fréquent qu’avec les coumariniques, survenant surtout dans les six premiers mois.

Pourquoi le cétogène est un cas particulier

Beaucoup de régimes modifient l’apport en vitamine K à la marge. Le cétogène le modifie brutalement, et dans le même sens pour tout le monde.

Le raisonnement du pratiquant est simple : il faut du volume dans l’assiette, peu de glucides et beaucoup de micronutriments, donc des légumes verts à feuilles. Épinards, chou kale, blettes, brocolis, choux de Bruxelles, roquette. Ce sont exactement les aliments qui concentrent la vitamine K1. Une assiette d’épinards cuits peut apporter à elle seule plusieurs centaines de microgrammes, soit plusieurs fois l’apport quotidien moyen d’une alimentation occidentale classique.

Le basculement se produit donc en un ou deux jours, sans étape intermédiaire, et il porte sur un facteur d’ordre cinq à dix. Aucun ajustement de dose d’anticoagulant n’est prévu pour absorber ça sans contrôle biologique.

Deux facteurs aggravants s’ajoutent. La perte de poids rapide et la restriction calorique du démarrage modifient elles aussi l’équilibre du traitement. Et le changement de flore intestinale, lié à la chute des fibres fermentescibles, peut affecter la production de ménaquinones par le microbiote, dont la contribution reste discutée mais non nulle.

Ce que l’essai de supplémentation montre, et ce qu’il ne montre pas

La littérature la plus citée sur ce sujet est l’essai de Sconce et coll., publié dans Blood en 2007. Le design : 70 patients sous warfarine présentant un contrôle instable de l’anticoagulation, randomisés en double aveugle pour recevoir 150 µg de vitamine K1 par jour ou un placebo, pendant six mois.

Le résultat est net sur le critère mesuré : la supplémentation a réduit significativement l’écart-type de l’INR et augmenté le temps passé dans la fourchette cible. Le contrôle de l’anticoagulation s’est amélioré chez 33 des 35 patients du bras vitamine K, dont 19 remplissaient ensuite les critères de stabilité. Les auteurs avaient également observé que les patients instables avaient un apport alimentaire en vitamine K significativement plus faible que les patients stables.

Ce que cet essai ne permet pas de conclure mérite d’être dit aussi clairement. Il porte sur 70 personnes, ce qui reste petit. Il sélectionne une population précise, celle des patients à instabilité inexpliquée, ce qui n’est pas le cas de tout le monde. Son critère de jugement est la stabilité de l’INR, pas la survenue de thromboses ou d’hémorragies : aucun bénéfice clinique dur n’a été mesuré. Et surtout, il a été conduit avec un suivi biologique rapproché. Prendre 150 µg de vitamine K de son propre chef en espérant reproduire ce résultat expose à un déséquilibre, dans un sens ou dans l’autre.

Le principe de stabilité, appliqué au cétogène

Le message des autorités sanitaires et des services d’anticoagulation est constant depuis des années : la régularité prime sur l’évitement. Un patient qui mange des légumes verts tous les jours, en quantité comparable, est plus facile à équilibrer qu’un patient qui n’en mange jamais puis en mange beaucoup un week-end sur deux.

Traduit en pratique cétogène, cela donne quelques principes à valider avec votre médecin. Prévenir avant de commencer, pas après le premier INR décalé, pour qu’un contrôle rapproché soit programmé. Éviter les à-coups : mieux vaut un apport élevé mais constant qu’une alternance entre journées sans légumes et journées de salade géante. Se méfier des périodes de moindre appétit, maladie, voyage, jeûne prolongé, qui font chuter l’apport aussi brutalement qu’il avait augmenté. Et signaler tout changement, y compris l’arrêt du régime.

Un point à surveiller de près : les compléments. La ménaquinone-7, forme de vitamine K2 très présente sur le marché des compléments, a une demi-vie longue et interfère fortement avec les antivitamines K. Elle ne relève pas de la même logique que la vitamine K alimentaire, et cette question est traitée pour elle-même dans notre article sur la vitamine K2 et la calcification artérielle. Sous antivitamine K, aucun complément contenant de la vitamine K ne se prend sans accord médical. Le sujet plus large des micronutriments en cétogène est développé dans notre article sur les carences en vitamines et minéraux.

Vos questions, nos réponses

Faut-il supprimer les épinards et le chou sous antivitamine K ?

Non, et c’est même contre-productif. Un apport très bas en vitamine K rend l’équilibre plus fragile : la moindre journée un peu différente produit alors une variation importante de l’INR. La logique retenue par les services d’anticoagulation est celle de la constance, avec un apport régulier d’un jour à l’autre, quelle que soit sa valeur. Ce sont les variations, pas le niveau, qui déséquilibrent le traitement.

Combien de temps après un changement alimentaire l’INR bouge-t-il ?

L’effet n’est pas immédiat, ce qui explique bien des surprises. Les facteurs de coagulation concernés ont des demi-vies allant de quelques heures à plusieurs jours, si bien que le déplacement de l’INR s’observe généralement en quelques jours et se stabilise sur une à deux semaines. C’est pour cette raison qu’un contrôle programmé quelques jours après un changement alimentaire notable a plus de valeur qu’un contrôle fait le lendemain.

Les anticoagulants oraux directs posent-ils le même problème ?

Non, leur mécanisme d’action ne passe pas par la vitamine K, et l’alimentation ne joue pas le même rôle dans leur équilibre. Cela ne signifie pas qu’un changement alimentaire majeur soit sans conséquence chez ces patients, notamment en cas de perte de poids importante ou de retentissement rénal. La question reste médicale, et le choix de la classe d’anticoagulant appartient au prescripteur.