Cétogène et Parkinson : ce que trois essais pilotes établissent, et pas plus

Le cétogène revient régulièrement dans les discussions autour de la maladie de Parkinson, porté par une hypothèse séduisante : les cétones contourneraient le défaut de la chaîne respiratoire mitochondriale impliqué dans la maladie. Trois essais cliniques ont testé l’idée chez l’humain. Ensemble, ils totalisent 70 participants. Voilà exactement ce qu’ils montrent, et tout ce qu’ils ne montrent pas.

L’essentiel

• Essai randomisé de Phillips (Movement Disorders, 2018) : 47 patients randomisés, 38 ayant terminé, 8 semaines. Amélioration du score MDS-UPDRS partie 1 de 4,58 points en cétogène contre 0,99 point en régime pauvre en graisses (p < 0,001).
• Aucune différence entre les deux groupes sur les parties 2, 3 et 4, c’est-à-dire sur les symptômes moteurs examinés par le clinicien.
• Le groupe cétogène a rapporté une exacerbation intermittente du tremblement et de la rigidité.
• Étude de VanItallie (Neurology, 2005) : 7 volontaires, 5 ayant tenu 28 jours, sans groupe témoin. Les auteurs écrivent eux-mêmes qu’un effet placebo n’a pas été écarté.
• Essai de faisabilité de Choi (BMC Neurology, 2024) : 16 participants, une semaine en double aveugle, aucune différence de mobilité au test Timed Up and Go (8,4 s contre 9,1 s, p = 0,23).

Trois essais, soixante-dix participants, aucune démonstration d’efficacité

Il faut poser le cadre avant de discuter les résultats. Santé publique France comptait environ 175 000 personnes traitées pour une maladie de Parkinson en France en 2020, chiffre établi à partir des remboursements de médicaments. Face à cette population, le corpus clinique consacré au cétogène tient en trois publications et moins de soixante-dix patients, dont un seul essai randomisé de taille raisonnable. Aucun n’a dépassé huit semaines. Aucun n’a mesuré l’évolution de la maladie, seulement des scores de symptômes.

Une revue systématique parue en 2022 a d’ailleurs dû réunir dans la même synthèse les travaux animaux et les travaux humains, faute de matériel clinique suffisant. C’est le signe d’un champ exploratoire. Le contraste est net avec un sujet voisin comme le cétogène dans la migraine, où plusieurs essais contrôlés existent déjà.

Le seul essai randomisé, et le détail que les résumés oublient

Matthew Phillips et son équipe ont randomisé 47 patients entre un régime cétogène et un régime pauvre en graisses. Quarante-quatre ont commencé les régimes, 38 ont terminé les 8 semaines, soit 86 % de ceux qui avaient démarré. Critère principal : l’évolution des quatre parties de l’échelle MDS-UPDRS.

Les deux groupes se sont améliorés. La différence entre eux ne porte que sur la partie 1, celle des symptômes non moteurs de la vie quotidienne : 4,58 points de mieux en cétogène, soit 41 % du score de départ, contre 0,99 point en régime pauvre en graisses, soit 11 %. Les gains les plus nets concernaient les troubles urinaires, les douleurs, la fatigue, la somnolence diurne et les troubles cognitifs. Sur les parties 2, 3 et 4, aucune différence entre les groupes.

Ce point mérite d’être pesé. La partie 1 est un questionnaire déclaratif, celle qui réagit le plus à l’attente du participant. Or aucun essai alimentaire de ce type ne peut être mené en aveugle : chacun sait parfaitement s’il mange du beurre ou des pâtes. Le groupe cétogène perdait aussi du poids. Une amélioration déclarée de la fatigue et du sommeil, dans ces conditions, ne s’attribue pas à la cétose par simple soustraction.

Et il y a l’effet indésirable, systématiquement absent des résumés enthousiastes : le groupe cétogène a rapporté des exacerbations intermittentes du tremblement et de la rigidité. Le groupe pauvre en graisses, lui, se plaignait d’avoir faim.

L’étude la plus citée est celle qui prouve le moins

Le travail de Theodore VanItallie, publié dans Neurology en 2005, revient dans presque tous les articles grand public sur le sujet. Il s’agit de 7 volontaires ayant tenté de suivre un régime dit hypercétogène à domicile pendant 28 jours. Deux ont abandonné dès la première semaine. Les scores UPDRS des cinq restants se sont améliorés.

Aucun groupe témoin, aucun aveugle, cinq personnes. Les auteurs eux-mêmes précisent qu’un effet placebo n’a pas été écarté. C’était une étude de faisabilité, présentée comme telle par ses auteurs, et transformée ensuite en preuve par des relais qui n’ont gardé que le pourcentage d’amélioration.

Le seul essai en double aveugle n’a rien trouvé sur la mobilité

Publié dans BMC Neurology en 2024, l’essai de Choi et ses collègues a comparé un régime cétogène enrichi en triglycérides à chaîne moyenne à un régime standard chez 16 participants : une semaine hospitalisée en double aveugle, puis deux semaines à domicile en ouvert. Quinze ont terminé.

Le critère principal était la faisabilité, et il a été atteint : moins de 10 % de glucides nets en moyenne, acceptabilité correcte, 94 % de rétention. La cétonémie atteignait 0,59 mmol/L au quatrième jour, un niveau modeste. Sur la mobilité, rien : 8,4 secondes contre 9,1 au test Timed Up and Go, p = 0,23. L’échelle des symptômes non moteurs s’améliorait dans les deux groupes. Les participants ont perdu 2,6 kg en trois semaines.

Cet essai ne dit pas que le cétogène est inefficace. Il n’était pas dimensionné pour cela. Il dit qu’un protocole de trois semaines chez seize personnes est réalisable, et c’est tout ce qu’il dit.

Ce que l’animal a montré et pourquoi cela ne se transpose pas

L’hypothèse de départ vient des modèles animaux : dans des lésions toxiques provoquées chez le rongeur, le bêta-hydroxybutyrate protège les neurones dopaminergiques en fournissant un carburant qui contourne le complexe I de la chaîne respiratoire. C’est cohérent avec ce que l’on sait du dysfonctionnement mitochondrial dans la maladie.

Ces modèles reproduisent une intoxication aiguë chez un animal jeune et sain. La maladie de Parkinson humaine évolue sur des décennies, avec une agrégation protéique et une atteinte non dopaminergique que les modèles ne reproduisent pas. Le cimetière des neuroprotecteurs efficaces chez la souris et inefficaces chez l’humain est vaste. Un résultat animal n’autorise à rien conclure sur le patient, et nous appliquons le même filtre à des sujets voisins comme le cétogène dans la maladie d’Alzheimer ou l’usage des cétones comme carburant d’appoint du cerveau.

Le problème que les articles enthousiastes ne mentionnent jamais

La lévodopa est un acide aminé neutre de grande taille. Elle emprunte, pour traverser l’intestin puis la barrière hémato-encéphalique, les mêmes transporteurs que les acides aminés issus de la digestion des protéines. La compétition est documentée et quantifiée : un repas riche en protéines diminue l’absorption de la lévodopa, ce qui a donné naissance à des régimes de redistribution protéique, reconnus comme stratégie non médicamenteuse chez les patients souffrant de fluctuations motrices.

Un régime cétogène augmente mécaniquement la part des protéines et des lipides dans l’assiette, et redistribue les repas. Aucun des trois essais cités n’a été conçu pour évaluer cette interaction. L’essai de 2024 a bien observé des tendances non significatives sur les métabolites de la lévodopa, sans pouvoir conclure. Pour une personne traitée qui connaît des fluctuations, ce n’est pas un détail théorique, c’est l’efficacité de son traitement.

Disons-le sans détour : le cétogène n’est pas un traitement de la maladie de Parkinson, il n’a jamais été évalué comme tel, et aucune autorité ne le recommande dans cette indication. Toute modification alimentaire chez une personne traitée par lévodopa se décide avec le neurologue qui suit le dossier, en tenant compte des horaires de prise, du poids et de l’état nutritionnel.

Vos questions, nos réponses

Le cétogène peut-il ralentir la progression de la maladie ?

Aucun essai ne l’a mesuré. Les trois études disponibles portent sur des périodes de trois à huit semaines et évaluent des scores de symptômes, pas l’évolution de la maladie. Répondre à cette question exigerait des essais de plusieurs années, avec imagerie ou marqueurs biologiques de progression, et des effectifs sans commune mesure avec les 70 participants réunis à ce jour. Rien de tel n’a été publié, ni même engagé à grande échelle.

Faut-il en parler à son neurologue avant d’essayer ?

Oui, et pas comme une formalité administrative. Trois raisons concrètes : la compétition entre protéines alimentaires et lévodopa, l’exacerbation du tremblement et de la rigidité rapportée dans le groupe cétogène de l’essai de 2018, et la perte de poids, 2,6 kg en trois semaines dans l’essai de 2024, alors que la dénutrition est fréquente dans cette maladie. Ces trois points relèvent du suivi médical, pas de l’expérimentation personnelle.

Les huiles MCT font-elles mieux qu’un cétogène strict ?

Personne n’en sait rien. L’essai de 2024, qui utilisait des triglycérides à chaîne moyenne, a atteint une cétonémie de 0,59 mmol/L en quatre jours et n’a rien amélioré sur la mobilité, mais il n’a jamais comparé les deux approches. Aucun essai ne l’a fait dans cette indication. Face à un produit présenté comme une solution pour Parkinson, demandez le nom de l’essai, son effectif et sa durée : les trois qui existent tiennent en 70 participants et huit semaines maximum.