Prise de poids causée par un médicament : ce que le cétogène change vraiment

Le message revient chaque semaine sur les forums de pratiquants : le poids était stable, une ordonnance a changé, et huit kilos sont arrivés sans que l’assiette bouge. Passer en cétogène efface-t-il une prise de poids provoquée par un médicament ? La littérature répond, sur un périmètre bien plus étroit que ne le laissent croire les témoignages.

L’essentiel

• Antipsychotiques : la clozapine fait prendre 3,01 kg de plus que le placebo en 6 semaines médianes (Pillinger et al., The Lancet Psychiatry, 2020, 100 essais, 25 952 participants). Halopéridol, aripiprazole et lurasidone, pas de gain significatif.
• Antidépresseurs : écarts minimes entre molécules à six mois, de -0,22 kg (bupropion) à +0,41 kg (escitalopram) face à la sertraline, sur 183 118 patients (Petimar et al., Annals of Internal Medicine, 2024).
• Le cétogène n’a été mesuré que sur un terrain, la psychiatrie sévère : -12 % de poids en quatre mois chez les adhérents du pilote de Stanford, sans groupe témoin.
• Le premier essai randomisé (8 juillet 2026, Schizophrenia Bulletin) compare le cétogène à l’alimentation habituelle, pas à un autre régime encadré.
• Aucune donnée d’essai pour les corticoïdes, l’insuline ou les bêtabloquants. Avec les gliflozines, l’association est à éviter (Agence européenne des médicaments).

Toutes les molécules ne pèsent pas le même poids

La méta-analyse en réseau de Toby Pillinger (The Lancet Psychiatry, 2020) reste la référence chiffrée : cent essais randomisés, 25 952 participants, durée médiane de six semaines. Sur cette fenêtre courte, la clozapine ressort à +3,01 kg par rapport au placebo (intervalle de confiance à 95 % : 1,78 à 4,24), l’halopéridol à -0,23 kg. Clozapine et olanzapine dominent presque tous les paramètres métaboliques dégradés, glycémie et triglycérides compris.

Six semaines ne sont qu’un début. Le Réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance relaie des ordres de grandeur sur des durées réalistes : 4,2 à 4,5 kg en une vingtaine de semaines sous clozapine ou olanzapine, 2,1 à 2,2 kg en huit à dix semaines sous rispéridone ou quétiapine. Le mécanisme est identifié depuis les années 2000 : l’affinité de ces molécules pour les récepteurs H1 et 5-HT2C corrèle étroitement avec l’augmentation de la prise alimentaire.

Le tableau change avec les antidépresseurs. L’étude de Joshua Petimar (Annals of Internal Medicine, 2024) a reconstitué un essai sur les dossiers de 183 118 patients : à six mois, les différences entre molécules tiennent sous le demi-kilo. Ce qui pèse, c’est l’accumulation. La cohorte britannique de Rafael Gafoor (BMJ, 2018), près de 295 000 personnes suivies dix ans, retrouve un risque d’épisode de prise de poids d’au moins 5 % majoré de 21 %. Les corticoïdes relèvent d’une logique différente : insulinorésistance, redistribution des graisses vers l’abdomen, appétit augmenté.

Le cétogène a été mesuré, presque uniquement en psychiatrie

L’essai pilote de Shebani Sethi, à Stanford, publié dans Psychiatry Research en mars 2024, porte sur 23 participants atteints de schizophrénie ou de trouble bipolaire, sous antipsychotiques, avec une anomalie métabolique déjà installée. Quatre mois à 10 % de glucides, 30 % de protéines et 60 % de lipides, sans comptage calorique. Chez les adhérents : -12 % de poids, -13 % de tour de taille, et plus aucun participant ne remplissait les critères du syndrome métabolique à la sortie. Un seul bras, aucun témoin.

Le 8 juillet 2026, l’équipe de Samantha Abram et Judith Ford, à l’université de Californie à San Francisco, a publié dans Schizophrenia Bulletin le premier essai randomisé sur ce terrain : 58 personnes incluses, 47 ayant terminé un mois de comparaison entre cétogène et alimentation habituelle, puis 25 volontaires poursuivant quatre mois en ouvert. La faisabilité est réelle : 83 % des participants testés quotidiennement étaient en cétose sur le mois randomisé, 94 % pendant l’extension, laquelle n’avait plus de groupe témoin.

Ce que ces essais ne prouvent pas

Le point aveugle tient au comparateur. L’essai de San Francisco oppose le cétogène à l’alimentation habituelle : impossible de savoir si le bénéfice vient de la cétose ou du simple fait de manger moins dense avec un suivi hebdomadaire. Quand un comparateur sérieux existe, l’écart se resserre. L’essai britannique DIME a opposé le cétogène à un régime contrôle crédible, apparié pour l’encadrement professionnel : le gain sur le score de dépression PHQ-9 à six semaines se limite à 2,18 points, à la limite de la significativité, et le poids n’a bougé significativement dans aucun des deux bras. Cette ambiguïté explique en partie pourquoi les études sur le cétogène semblent constamment se contredire.

Vient l’adhérence. Toujours dans DIME (JAMA Psychiatry, 4 février 2026, 88 adultes en dépression résistante), une fois les repas fournis interrompus, 48 % des participants du groupe cétogène avaient complètement arrêté le régime à douze semaines. Un protocole qui tient quatre mois sous supervision ne dit rien de ce qu’il devient à dix-huit mois dans une vie ordinaire. Dernière limite, la plus importante pour qui lit ces lignes avec une autre ordonnance en main : corticoïdes, insuline, bêtabloquants, contraception progestative, aucun de ces terrains n’a été testé.

Aucune assiette ne débranche un récepteur H1

Un régime agit sur ce qui entre et sur la réponse insulinique. Il ne modifie pas la fixation d’une molécule sur ses récepteurs cérébraux. Passer en cétogène sous olanzapine, c’est opposer un outil de satiété à un appétit augmenté par voie pharmacologique : cela peut infléchir la trajectoire, pas annuler la cause. Stagner à trois kilos perdus sous clozapine n’a donc pas la même signification que stagner sans traitement en jeu.

Trois associations qui se règlent avec le prescripteur

Gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine et apparentées). L’Agence européenne des médicaments a confirmé des recommandations pour limiter le risque d’acidocétose sous inhibiteurs du SGLT2, y compris à glycémie normale. Régimes pauvres en glucides, jeûne prolongé et déshydratation figurent parmi les facteurs de risque décrits. À ne pas improviser.

Insuline, sulfamides hypoglycémiants et glinides. Les Standards of Care 2026 de l’American Diabetes Association reconnaissent l’effet des schémas pauvres en glucides sur l’HbA1c et sur le besoin en médicaments, en insistant sur la sécurité : les changements physiologiques sont rapides et imposent une surveillance rapprochée avec désescalade des traitements pourvoyeurs d’hypoglycémie. Un point central dans le débat sur la rémission du diabète de type 2.

Lithium. Lithium et sodium entrent en compétition lors de la réabsorption tubulaire rénale : toute variation importante des apports sodés ou de l’hydratation déplace la lithémie, et la notice française rappelle d’en tenir compte en cas de régime pauvre en sel. Or la première semaine de cétogène s’accompagne d’une diurèse marquée. Le contrôle se demande avant, pas après.

Ce à quoi comparer le cétogène avant de choisir

Contre la prise de poids sous antipsychotiques, d’autres options disposent, elles, de comparateurs. La revue Cochrane de 2022 retrouve, sur quatre essais chez des patients sous rispéridone ou olanzapine, une prise de poids inférieure de 4,03 kg dans le groupe metformine (IC 95 % : -5,78 à -2,28). En traitement d’une prise de poids déjà installée, une méta-analyse actualisée de 20 essais et 1 070 patients chiffre l’apport de la metformine à -3,32 kg. Une méta-analyse en réseau de 27 essais place le liraglutide en tête, à -3,8 kg. Le cétogène n’a pas ce niveau de preuve ici, ce qui ne le disqualifie pas mais interdit de le présenter comme supérieur. Ses effets indésirables restent ceux de tout le monde et sont documentés source par source.

La donnée qui compte reste votre courbe

Notez la date exacte d’instauration du traitement, puis pesez-vous une fois par semaine, le même jour, à la même heure. Le repère retenu dans les essais pour une prise de poids cliniquement significative est un gain de 7 % du poids initial. S’il est franchi dans les trois premiers mois, la conversation avec le prescripteur porte sur trois leviers, dans cet ordre : changement éventuel de molécule, traitement adjuvant documenté, puis alimentation. Aucun régime ne justifie de réduire un psychotrope de sa propre initiative. Prenez rendez-vous avec un bilan lipidique et glycémique daté en main : c’est ce document qui fera bouger l’ordonnance.

Vos questions, nos réponses

Le cétogène peut-il annuler la prise de poids due à l’olanzapine ?

Aucune étude ne permet de l’affirmer. Le seul essai à l’avoir mesuré directement, le pilote de Stanford de 2024, rapporte une baisse de 12 % du poids chez les participants ayant tenu quatre mois, sans groupe témoin et sur 23 personnes. Le régime agit sur l’appétit et sur la réponse insulinique, pas sur le blocage des récepteurs H1 et 5-HT2C responsable de l’hyperphagie. Un résultat partiel est plausible, une annulation ne l’est pas.

Faut-il prévenir son médecin avant de passer en cétogène sous traitement ?

Oui, et pas seulement par principe. Trois familles de médicaments imposent une adaptation ou une surveillance : les gliflozines, avec un risque d’acidocétose à glycémie normale signalé au niveau européen ; l’insuline et les sulfamides, qui exposent à l’hypoglycémie dès que les glucides chutent ; le lithium, dont la concentration sanguine dépend des apports en sodium et de l’hydratation. Une consultation avant de commencer coûte moins cher qu’un passage aux urgences.

Existe-t-il des données pour la prise de poids sous corticoïdes ?

Non, aucun essai clinique n’a testé le cétogène dans cette situation. Les travaux disponibles portent sur des régimes très pauvres en calories dans l’hypercortisolisme et restent au stade de l’hypothèse. La prise de poids sous corticothérapie combine hyperphagie, insulinorésistance et redistribution des graisses, un mécanisme différent de celui des antipsychotiques. La décision se prend avec le médecin qui suit la maladie traitée, en surveillant d’abord la glycémie.