Insuffisance cardiaque et cétones : ce que les essais de perfusion mesurent vraiment

L’idée circule depuis quelques années dans les milieux cétogènes : le cœur défaillant utiliserait mieux les corps cétoniques que le glucose, donc un régime cétogène l’aiderait. La première partie de la phrase s’appuie sur des essais réels et bien conduits. La seconde ne s’appuie sur rien. Cet article détaille ce que ces essais ont mesuré, sur combien de patients, pendant combien de temps, et où s’arrête ce qu’ils permettent de conclure. Si vous êtes suivi pour une insuffisance cardiaque, aucune information de cette page ne remplace l’avis de votre cardiologue, et aucun changement de traitement ne doit être engagé sans lui.

L’essentiel

• L’essai princeps de Nielsen et coll., publié dans Circulation en 2019, portait sur 16 patients insuffisants cardiaques à fraction d’éjection réduite, en crossover randomisé, avec une perfusion de trois heures.
• Les essais suivants utilisent des esters cétoniques oraux ou du 1,3-butanediol, sur des effectifs comparables et des durées allant de quelques heures à deux semaines.
• Les critères mesurés sont hémodynamiques : débit cardiaque, fraction d’éjection, consommation d’oxygène du myocarde. Aucun de ces essais ne mesure la mortalité ni les hospitalisations.
• Une perfusion porte la cétonémie bien plus haut et bien plus vite qu’un régime, sans les autres modifications qu’un régime entraîne.
• Rien dans cette littérature ne soutient l’idée qu’un régime cétogène améliore une insuffisance cardiaque.

Ce que l’essai de 2019 a réellement fait

Rasmus Nielsen et son équipe d’Aarhus ont publié dans Circulation en 2019 un travail intitulé « Cardiovascular Effects of Treatment With the Ketone Body 3-Hydroxybutyrate in Chronic Heart Failure Patients ». Le protocole est clair : 16 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection réduite, avec une fraction d’éjection moyenne de 37 %, randomisés en crossover pour recevoir soit une perfusion de 3-hydroxybutyrate soit un placebo pendant trois heures.

Les questions posées étaient précises : la perfusion modifie-t-elle le débit cardiaque, existe-t-il une relation dose-réponse entre la cétonémie et ce débit, quel effet sur l’efficience énergétique et la consommation d’oxygène du myocarde, et la réponse diffère-t-elle entre les patients et des volontaires appariés sur l’âge.

Le signal observé a été net sur le débit cardiaque. C’est ce résultat qui a lancé la suite du programme de recherche. Il faut mesurer ce qu’il est : un effet aigu, chez seize personnes, pendant trois heures, sur un paramètre de fonctionnement, dans un laboratoire, avec un cathétérisme.

La suite du programme, et ses effectifs

Le même groupe a publié en 2024 dans Circulation un essai randomisé contrôlé en double aveugle sur un ester cétonique par voie orale chez des patients à fraction d’éjection réduite. D’autres équipes ont exploré le 1,3-butanediol, précurseur qui élève la cétonémie après ingestion, dans le Journal of the American Heart Association en 2024, toujours chez des patients à fraction d’éjection réduite. Un essai en crossover randomisé publié dans Circulation a également testé deux semaines de traitement par ester cétonique chez des patients associant diabète de type 2 et insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Le tableau d’ensemble est cohérent : effectifs de quelques dizaines de participants, durées de quelques heures à deux semaines, critères de jugement intermédiaires. C’est exactement ce qu’on attend d’une phase exploratoire, et c’est très loin de ce qui permet d’affirmer un bénéfice clinique. Un essai de morbimortalité en insuffisance cardiaque, c’est plusieurs milliers de patients suivis pendant des années.

Pourquoi une perfusion n’est pas un régime

C’est le point de confusion central, et il est technique.

Une perfusion de 3-hydroxybutyrate ou un ester cétonique oral élève la cétonémie en quelques minutes à des niveaux que l’alimentation atteint rarement, tout en laissant intactes la glycémie, l’insulinémie, l’alimentation, le poids et l’apport en sodium du patient. C’est un médicament expérimental à substrat unique : on ajoute une molécule, on mesure ce qu’elle fait.

Un régime cétogène fait tout autre chose. Il abaisse fortement les glucides, modifie l’insulinémie, provoque une perte hydrosodée rapide dans les premiers jours, change l’apport en potassium, en magnésium et en fibres, et souvent le poids. En insuffisance cardiaque, chacun de ces paramètres compte, et certains touchent directement des traitements en cours, notamment les diurétiques. La perte hydrosodée du début de cétose, que nous décrivons dans notre article sur l’eau et le glycogène, n’est pas un détail chez quelqu’un dont le traitement vise précisément la volémie.

Conclure de « les cétones perfusées augmentent le débit cardiaque » à « le régime cétogène est bon pour le cœur » revient à confondre une molécule et un mode de vie. Sur le plan expérimental, ce sont deux interventions différentes.

L’argument des gliflozines, et ce qu’il vaut

Un argument revient souvent : les inhibiteurs de SGLT2, qui ont démontré un bénéfice net en insuffisance cardiaque, élèvent modestement la cétonémie. Certains chercheurs ont proposé que ce déplacement vers un substrat plus efficient explique une partie de leur effet. Cette hypothèse est explicitement présentée comme telle dans la littérature, et elle reste discutée : ces molécules agissent aussi sur la natriurèse, la volémie, la pression artérielle, la fonction rénale et le remodelage cardiaque.

Surtout, l’existence d’une hypothèse mécanistique ne transfère pas le bénéfice clinique d’un médicament à un régime. Les gliflozines ont été évaluées dans des essais de plusieurs milliers de patients avec des critères durs. Le régime cétogène n’a rien de comparable en cardiologie. Cette classe pose d’ailleurs ses propres questions en cétogène, notamment le risque d’acidocétose à glycémie peu élevée, que nous détaillons dans notre article sur les gliflozines et l’acidocétose.

Ce que l’on ne sait pas, et qu’il faut dire

On ne sait pas si l’élévation aiguë du débit cardiaque observée en laboratoire se traduit par un bénéfice après des mois de traitement. On ne sait pas si une exposition chronique aux esters cétoniques est sûre chez ces patients. On ne dispose d’aucune donnée d’essai randomisé évaluant un régime cétogène chez des insuffisants cardiaques sur des critères cliniques.

À l’inverse, plusieurs éléments appellent à la prudence. Un régime très bas en glucides s’accompagne souvent d’un apport en sodium et en graisses saturées modifié, et d’une élévation du LDL-cholestérol chez une partie des pratiquants. Sur ce dernier point, la littérature récente s’est révélée fragile : l’analyse longitudinale de l’étude KETO-CTA, publiée dans JACC: Advances en avril 2025 et présentée comme rassurante sur le lien entre ApoB et progression de plaque, a été rétractée le 11 mars 2026 à la demande des auteurs et des éditeurs, pour des problèmes de méthode jugés non corrigeables. Nous revenons sur ce profil particulier dans notre article consacré au profil hyper-répondeur.

Enfin, il existe une situation où le régime cétogène est un traitement établi en cardiologie pédiatrique et métabolique : certaines maladies héréditaires du métabolisme. Ce cadre n’a rien à voir avec l’insuffisance cardiaque commune de l’adulte, et il relève d’équipes spécialisées.

Vos questions, nos réponses

Les esters cétoniques vendus en complément ont-ils le même effet que dans les essais ?

Les produits commerciaux varient beaucoup en composition, en dose et en biodisponibilité, et ils sont vendus comme aides à la performance, pas comme médicaments. Les essais cardiologiques utilisent des formulations et des doses définies, sous surveillance hémodynamique. Acheter un ester cétonique en ligne pour reproduire un protocole de recherche chez soi n’a aucun fondement, d’autant que la tolérance digestive de ces produits est souvent médiocre. Parlez-en à votre cardiologue avant tout achat.

Peut-on suivre un régime cétogène quand on a une insuffisance cardiaque ?

La question doit se poser au cas par cas avec le cardiologue et, si possible, un diététicien. Les points sensibles sont la perte hydrosodée du démarrage face au traitement diurétique, l’équilibre potassique, l’apport en sodium et la surveillance du poids, qui sert d’indicateur de décompensation. Un régime qui fait varier le poids de deux kilos en trois jours brouille précisément le signal que le patient est censé surveiller. Ce n’est pas une contre-indication automatique, c’est une décision médicale.

Pourquoi parle-t-on du cœur comme d’un « moteur hybride » ?

Le myocarde consomme normalement des acides gras, du glucose, du lactate et des corps cétoniques, et il ajuste ce mélange selon la disponibilité. Dans l’insuffisance cardiaque, cette flexibilité se modifie, et plusieurs travaux suggèrent une utilisation accrue des cétones. C’est ce constat qui a motivé les essais de perfusion. Il décrit une adaptation observée, pas un traitement prouvé, et la distinction reste au cœur du débat scientifique actuel.