Sclérose en plaques et cétogène : la fatigue, les essais, et l’écart entre les deux

Sur la sclérose en plaques, le cétogène a produit des résultats spectaculaires dans des études sans groupe témoin, et rien du tout dans le seul essai randomisé de longue durée. Ce contraste n’est pas un accident statistique : il raconte précisément ce que mesure un questionnaire de fatigue chez des patients qui savent ce qu’ils mangent. La SEP est une maladie neurologique évolutive, ses traitements de fond ne se modifient jamais sur une base alimentaire, et toute démarche de ce type se discute avec le neurologue référent.

L’essentiel

• Une étude pilote de Brenton publiée dans Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation en 2019 a suivi 20 patients pendant 6 mois sans groupe témoin : amélioration de la fatigue et de la dépression, 75 % de maintien du régime à 6 mois, niveau de preuve classé IV par la revue.
• L’étude de phase II de la même équipe, parue dans le Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry en 2022, a inclus 65 patients sur 6 mois et rapporte une baisse de près de 50 % des scores auto-déclarés de fatigue et de dépression. Toujours sans bras comparateur.
• L’essai randomisé NAMS, publié dans BMC Nutrition en 2025, a comparé cétogène, jeûne et alimentation standard chez 111 patients sur 18 mois. La fatigue mesurée par l’échelle FSS est restée stable dans les trois groupes.
• Le critère principal de NAMS, le nombre de nouvelles lésions T2 à l’IRM, n’a bougé dans aucun groupe. L’abandon a atteint 28 % dans le bras cétogène, contre 14 % dans le bras jeûne et 21 % dans le bras standard.
• Un essai pilote randomisé de 15 participants sur 12 semaines retrouve une amélioration significative de la fatigue dans le bras paléolithique modifié, et aucun changement significatif dans le bras cétogène aux triglycérides à chaîne moyenne.

Pourquoi les études sans témoin donnent de si beaux résultats

Un essai à bras unique, en ouvert, sur un critère auto-déclaré, cumule à peu près tous les biais connus. Le participant sait qu’il suit le régime testé. Il s’est porté volontaire, donc il y croit. Il remplit lui-même le questionnaire de fatigue. Il consulte plus souvent, il est écouté, il perd du poids. Sur la fatigue en SEP, symptôme subjectif par définition et fluctuant par nature, ce cocktail suffit à produire des baisses de score de grande ampleur.

La chute de 50 % observée chez les 65 patients de 2022 est donc réelle en tant que mesure. Elle ne dit simplement pas ce qu’on aimerait lui faire dire. Pour l’attribuer aux cétones, il faudrait un groupe suivant un autre régime avec le même encadrement, la même attention, la même perte de poids. C’est exactement ce que NAMS a fourni, et le résultat s’est effondré.

Ce phénomène n’a rien de propre à la SEP. Nous l’avons documenté sur d’autres terrains, notamment quand un essai randomisé vient corriger une série de résultats ouverts. C’est le fonctionnement normal de la recherche clinique, pas un scandale.

Ce que NAMS a réellement mesuré, et manqué

L’essai allemand a réparti 111 patients atteints de SEP récurrente-rémittente en trois bras : cétogène à 20 à 40 g de glucides par jour, jeûne avec sept jours de restriction tous les six mois et jeûne intermittent quotidien de 14 heures entre-temps, et alimentation standard. Suivi de 18 mois, ce qui en fait de loin l’étude la plus longue du domaine.

Sur le critère principal, les nouvelles lésions T2, aucun mouvement dans aucun groupe. Sur les rechutes cliniques, 29 au total, réparties 7, 9 et 13, sans différence significative, le bras cétogène affichant même le nombre brut le plus élevé. L’EDSS est resté stable partout. La qualité de vie physique et mentale n’a pas varié de façon pertinente.

Deux signaux positifs isolés méritent d’être cités, précisément parce qu’ils sont isolés. Le groupe cétogène a progressé au test de substitution de symboles et de chiffres, avec +3,7 points à 18 mois et p = 0,020. Le groupe jeûne a montré une baisse des symptômes dépressifs au BDI-II. Sur un essai à critères secondaires multiples, ce type de résultat unique doit être considéré comme générateur d’hypothèse, pas comme une conclusion.

Les limites reconnues par les auteurs sont franches : effectif final de 105 au lieu des 111 prévus, perturbation du suivi par la pandémie, cétose périphérique modeste, et un groupe contrôle dont l’alimentation était déjà de bonne qualité, ce qui rabote mécaniquement l’écart attendu.

L’abandon à 28 % n’est pas un détail méthodologique

Le bras cétogène a perdu le double de participants du bras jeûne. En pratique clinique, cette donnée pèse autant que les résultats d’efficacité. Un patient atteint de SEP compose déjà avec la fatigue, parfois avec des troubles de la déglutition, une spasticité, des difficultés de préparation des repas et un budget contraint. Un régime qui exige de peser, de planifier et de renoncer à des familles entières d’aliments s’ajoute à cette charge.

Les études ouvertes rapportent au contraire des taux d’adhésion élevés, 83 % en 2022. La différence tient au recrutement : les volontaires d’un essai à bras unique sur le cétogène sont des gens déjà convaincus. Sur 18 mois, avec randomisation, la réalité reprend la main.

Ce que ces essais ne mesurent pas du tout

Aucun travail publié à ce jour n’établit d’effet du cétogène sur la progression du handicap, sur l’activité inflammatoire à l’IRM ou sur la fréquence des poussées. NAMS a précisément regardé ces critères, et n’a rien trouvé. Les durées, six mois pour la plupart des études, dix-huit pour la plus longue, sont sans commune mesure avec l’échelle temporelle d’une maladie qui évolue sur des décennies.

La question de l’interaction avec les traitements de fond n’a pas non plus été explorée. Aucun essai n’a été conçu pour tester si une alimentation cétogène modifie l’efficacité ou la tolérance d’un immunomodulateur. L’absence de signal d’alerte dans NAMS, où les effets indésirables ont été qualifiés de légers et transitoires et les événements graves jugés sans lien avec les régimes, est rassurante sur la sécurité à court terme. Elle ne constitue pas une démonstration d’innocuité au long cours.

Il faut enfin distinguer ce dossier de deux autres souvent mis dans le même sac. Le niveau de preuve n’est pas le même selon les pathologies neurologiques : ce que les premiers essais montrent dans le Parkinson ne se transfère pas à la SEP, et l’utilisation du cétogène dans l’épilepsie pharmacorésistante de l’enfant, seule indication reconnue par les autorités, repose sur des décennies de données propres.

Un dernier point, souvent passé sous silence : plusieurs travaux dans ce champ ont été menés chez l’animal, notamment sur le modèle d’encéphalomyélite auto-immune expérimentale. Ces résultats sont intéressants sur le plan mécanistique. Ils ne disent rien de ce qui se passe chez un patient, et les citer comme preuve d’effet chez l’humain est un abus de lecture fréquent dans les articles grand public.

Vos questions, nos réponses

Le cétogène peut-il remplacer un traitement de fond dans la SEP ?

Non. Aucune donnée ne soutient cette idée, et le seul essai randomisé de longue durée n’a montré aucun effet sur les lésions IRM, les poussées ou le handicap. Les traitements de fond de la SEP ont fait l’objet d’essais de phase III sur des milliers de patients, avec des critères objectifs. Un traitement de fond ne s’arrête ni ne se réduit sans décision du neurologue, quelle que soit l’alimentation adoptée par ailleurs.

Pourquoi les patients disent-ils se sentir mieux si les essais ne montrent rien ?

Parce que les deux affirmations peuvent être vraies en même temps. Un changement alimentaire structurant s’accompagne souvent d’une perte de poids, d’un meilleur sommeil, d’une reprise en main générale et d’un sentiment de contrôle sur la maladie. Ces effets sont réels et comptent dans une vie. Ce que les essais randomisés indiquent, c’est qu’ils ne semblent pas propres à la cétose : un autre régime encadré produit un ressenti comparable.

Que retenir en pratique en 2026 ?

Que la question reste ouverte mais que la preuve d’efficacité n’existe pas, et que le seul essai contrôlé de 18 mois est négatif sur tous ses critères principaux. Une personne atteinte de SEP qui souhaite tester une alimentation cétogène doit d’abord en parler à son neurologue, notamment en raison des interactions possibles avec les corticoïdes, des troubles de la déglutition et du risque de dénutrition, dont le retentissement est bien documenté dans cette maladie.