Gliflozines et cétogène : l’acidocétose que la glycémie ne montre pas

Une précaution avant tout le reste. Si vous êtes traité par une gliflozine (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) ou par metformine, la seule conduite raisonnable avant d’entamer un régime cétogène est d’en parler à votre médecin traitant ou à votre diabétologue. Cet article informe, il ne prescrit rien. Il ne vous demande jamais d’arrêter, de suspendre ou d’adapter un traitement de votre propre initiative, et vous ne devez pas le faire.

Cela posé, il existe un risque précis, documenté, et mal connu de ceux qu’il concerne : l’acidocétose survenant à glycémie normale.

L’essentiel

• L’acidocétose euglycémique se définit par une acidose avec corps cétoniques alors que la glycémie reste sous 2,50 g/L (13,9 mmol/L), parfois bien plus bas. Un lecteur de glycémie ne la détecte donc pas.
• L’enquête de pharmacovigilance française sur les gliflozines a recensé 197 cas d’acidocétose diabétique entre 2020 et 2024, ainsi que 70 gangrènes de Fournier et 46 amputations (alerte ANSM du 30 septembre 2025).
• La consigne officielle tient en une phrase : devant des symptômes évocateurs, rechercher une acidocétose indépendamment de la glycémie.
• Un cas publié en 2021 décrit une patiente de 39 ans, diabétique de type 2, hospitalisée deux jours après l’introduction de dapagliflozine alors qu’elle supprimait strictement les glucides : glycémie à 1,81 g/L, pH sanguin à 7,19.
• La metformine n’expose pas à l’acidocétose mais à l’acidose lactique, un mécanisme différent, dont le jeûne prolongé et la déshydratation sont des facteurs de risque reconnus par l’ANSM.

Pourquoi la glycémie ne sert à rien ici

Une acidocétose diabétique classique se signale par une glycémie qui s’envole, souvent au-delà de 3 g/L. Le malade a soif, urine sans arrêt, et le lecteur de glycémie hurle. C’est ce tableau que tout le monde a en tête, patients comme entourage.

L’acidocétose euglycémique ne ressemble à rien de tout cela. Le sang s’acidifie, les corps cétoniques s’accumulent, mais la glycémie reste dans une zone qui n’inquiète personne. La littérature retient un seuil de 2,50 g/L, et beaucoup de cas publiés se présentent nettement en dessous. Environ 2,6 à 3,2 % des hospitalisations pour acidocétose entrent dans cette catégorie euglycémique, une proportion qui a augmenté avec la diffusion des gliflozines.

Le piège est là, entier : la personne qui contrôle sa glycémie et la trouve normale conclut logiquement que tout va bien. Le retard au diagnostic est le principal facteur de gravité décrit dans les séries de cas.

Ce que fait une gliflozine, et pourquoi le cétogène pousse dans le même sens

Les gliflozines bloquent la réabsorption rénale du glucose : le sucre part dans les urines. La glycémie baisse, donc l’insuline baisse, et le glucagon monte. Or c’est précisément ce rapport insuline basse sur glucagon élevé qui autorise le foie à produire des corps cétoniques sans limite. L’insuline est le frein ; le médicament desserre ce frein en permanence.

Un régime cétogène strict fait exactement la même chose, par une autre voie : moins de glucides à l’entrée, moins d’insuline, plus de cétogenèse. Les deux effets ne s’annulent pas, ils s’additionnent. Ajoutez les situations qui aggravent le tableau et qui accompagnent souvent un démarrage de cétogène : déshydratation, apport calorique effondré, jeûne prolongé, effort intense inhabituel, épisode infectieux, chirurgie.

Les cas publiés associant régime très pauvre en glucides et inhibiteur SGLT2 forment aujourd’hui une petite série cohérente dans la littérature. Ce ne sont pas des essais, ce sont des observations : elles ne mesurent pas un risque, elles établissent que la combinaison peut mal tourner, et à quelle vitesse.

Le cas de 2021, en deux jours

Un rapport publié en 2021 décrit une femme de 39 ans, diabétique de type 2, à qui l’on prescrit 5 mg de dapagliflozine alors qu’elle suit par ailleurs des conseils d’éviction stricte des glucides. Elle est hospitalisée deux jours plus tard : nausées, vomissements, gêne respiratoire.

Les chiffres à l’admission valent d’être lus lentement. Glycémie 1,81 g/L, une valeur que beaucoup de diabétiques signeraient sans hésiter. pH sanguin 7,19, franchement acide. Bicarbonates 10,4 mmol/L, effondrés. Cétonurie à 4 croix. Autrement dit, une urgence métabolique complète derrière une glycémie rassurante.

Les auteurs ne concluent pas que le régime pauvre en glucides est le coupable principal. Ils concluent que l’information du patient a manqué. C’est exactement le point de cet article.

Ce que l’ANSM demande, et à qui

L’Agence nationale de sécurité du médicament a actualisé son information de sécurité sur les gliflozines le 30 septembre 2025, après une enquête de pharmacovigilance couvrant 2020 à 2024 : 197 cas d’acidocétose diabétique, 70 cas de gangrène de Fournier, 46 amputations d’extrémités. Les spécialités concernées incluent celles à base de dapagliflozine (Forxiga, Xigduo), d’empagliflozine, et de canagliflozine (Invokana), cette dernière ajoutée en 2025.

Les symptômes que l’agence demande de prendre au sérieux sont volontairement banals : nausées, vomissements, perte d’appétit, douleurs abdominales, soif intense, difficulté à respirer, confusion, fatigue ou somnolence inhabituelles. Le mot d’ordre destiné aux professionnels est de rechercher l’acidocétose sans se laisser rassurer par la glycémie, d’interrompre le traitement en cas de suspicion, et de ne pas le reprendre sauf si un facteur déclenchant a été identifié et corrigé. Ces décisions appartiennent au médecin, pas au patient.

Un détail change beaucoup de choses en pratique : la dapagliflozine et l’empagliflozine ne sont plus réservées au diabète. Elles sont prescrites dans l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique. Des personnes non diabétiques prennent donc une gliflozine sans se ranger mentalement dans la catégorie « traitement du diabète », et ne feront pas spontanément le lien avec un projet de régime cétogène.

La metformine, autre molécule, autre risque

Il faut éviter une confusion fréquente. La metformine n’entraîne pas d’acidocétose. Le risque qui lui est propre est l’acidose lactique, rare mais grave, et l’ANSM le rappelait encore le 24 mai 2023. Les facteurs de risque listés sont l’insuffisance rénale (une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min est une contre-indication), la déshydratation aiguë par vomissements, diarrhée ou fièvre, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, le sepsis, l’intoxication alcoolique aiguë et le jeûne prolongé.

Le cétogène croise cette liste sur deux points au moins. La première semaine s’accompagne d’une perte hydrosodée notable, et beaucoup de pratiquants combinent d’emblée le régime avec du jeûne intermittent. Rien d’interdit là-dedans, mais rien à improviser seul quand on prend de la metformine.

Ce que vous pouvez faire avant de commencer

Sortez votre ordonnance et lisez les dénominations communes, pas seulement les noms commerciaux. Tout ce qui se termine en gliflozine relève de cet article. Prenez rendez-vous avant de changer d’alimentation, pas après : un projet de cétogène est une information médicale, au même titre qu’un voyage ou une chirurgie programmée.

Sachez enfin qu’un lecteur de cétonémie ne tranche rien. La cétose nutritionnelle se situe généralement entre 0,5 et 3 mmol/L, mais un chiffre bas n’exclut pas une acidose, et un chiffre élevé ne la prouve pas. Nous détaillons les limites de ces appareils dans notre article sur ce que valent les mises en garde sur la cétose. Devant les symptômes cités plus haut, on ne mesure pas, on appelle le 15.

Vos questions, nos réponses

Puis-je faire un régime cétogène si je prends de la metformine ?

Cette question se tranche avec votre médecin, pas avec un article. Ce que l’on peut dire : la metformine n’expose pas à l’acidocétose, mais l’ANSM classe le jeûne prolongé et la déshydratation parmi les facteurs favorisant l’acidose lactique, et un cétogène mal conduit coche ces deux cases. Votre fonction rénale, votre équilibre glycémique et vos autres traitements changent complètement la réponse. Consultez avant, pas après le premier malaise.

Comment reconnaître une acidocétose quand la glycémie est normale ?

On ne la reconnaît pas soi-même de façon fiable, et c’est bien le problème. Les signes retenus par l’ANSM sont peu spécifiques : nausées, vomissements, perte d’appétit, douleurs abdominales, soif intense, respiration difficile ou rapide, confusion, somnolence inhabituelle. S’ils apparaissent alors que vous prenez une gliflozine, la conduite est de contacter un médecin sans attendre, ou le 15, en précisant votre traitement. Une glycémie normale ne doit rien rassurer.

Faut-il arrêter sa gliflozine avant de commencer un cétogène ?

Ce n’est pas une décision que vous pouvez prendre seul, et cet article ne vous y invite pas. Ces médicaments sont prescrits pour le diabète mais aussi pour l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique, où leur bénéfice est établi : un arrêt improvisé peut être plus dangereux que le régime. La seule démarche correcte consiste à annoncer votre projet alimentaire à votre prescripteur et à le laisser arbitrer, y compris sur le calendrier.